Glosa em exames de imagem oftalmológicos: os erros de CID e TUSS mais comuns

Todo oftalmologista que atende convênio já viu uma guia de OCT ou retinografia voltar glosada — e boa parte dessas negativas não é por falta de indicação clínica, mas por um detalhe de codificação: o CID errado, ou o código TUSS trocado com a tabela do SUS. Este guia reúne os erros mais frequentes e como evitá-los.

Aviso: este conteúdo é informativo, baseado no Rol de Procedimentos da ANS e no manual de codificação do CBO/SBOP. Convênios podem ter variações pontuais — confirme com a operadora em casos de dúvida.

O erro mais comum: CID de catarata isolado em exame de retina

Uma cena recorrente: o paciente tem catarata e um achado retiniano documentado no exame — uma drusa, uma alteração macular, uma membrana epirretiniana. O médico solicita OCT de mácula ou retinografia, mas registra apenas o CID de catarata (H25/H26) na guia.

Resultado: glosa. O CID de catarata isolado não justifica, para a operadora, a necessidade de um exame de retina — cirurgia de catarata não depende de OCT macular como regra. Se o achado retiniano existe e está documentado, ele precisa aparecer como CID complementar:

• H35.3 — degeneração macular relacionada à idade / drusas
• H35.7 — membrana epirretiniana / outras alterações da interface vítreo-macular
• H35.8 — outras alterações retinianas inespecíficas
• H35.9 — transtorno retiniano não especificado (quando o achado ainda não tem CID mais específico)
• E11.3 — se houver diabetes associado

A regra prática: todo exame de retina pedido junto com cirurgia de catarata deve carregar, no mínimo, um CID retiniano — não só o de catarata. Vale o mesmo raciocínio para OCT de nervo óptico: ele se justifica com CID de glaucoma ou suspeita (H40.x), não com CID de catarata.

O código TUSS do anti-VEGF: SIGTAP não é TUSS

Esse é um erro silencioso e caro. O código correto de anti-VEGF em convênio é:

• TUSS 30307147 — Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico

O erro comum é usar 03.03.05.023-3, que é código SIGTAP — tabela de procedimentos do SUS, não de convênio. Guias faturadas com esse código são glosadas de forma sistemática, porque a operadora simplesmente não reconhece a tabela.

A confusão é compreensível: os dois sistemas de codificação convivem na rotina de quem atende SUS e convênio no mesmo consultório, e é fácil copiar o código errado de um formulário para o outro. Vale conferir explicitamente, item por item, se a guia de convênio está 100% em TUSS — nenhum código SIGTAP deve aparecer nela.

Um código TUSS, vários exames: o caso do OCT

Outro ponto que gera dúvida: mácula, nervo óptico, segmento anterior e Angio-OCT compartilham o mesmo código TUSS (41501144), cobrado uma vez por olho. Não existe um código TUSS diferente para "OCT de mácula" versus "OCT de nervo" — o que diferencia a solicitação perante a operadora é a descrição clínica e a indicação, não o código em si.

Isso significa que, ao pedir OCT de mácula e OCT de nervo no mesmo atendimento, é a documentação clínica — não a tabela de códigos — que sustenta os dois pedidos como procedimentos distintos e justificados.

A lateralidade que ninguém preenche

Um detalhe pequeno, mas recorrente: vários desses exames (retinografia, OCT, microscopia especular) são cobrados por olho. Se o laudo ou a guia não deixa explícito se o exame foi feito em OD, OE ou ambos (AO), a operadora pode pagar a menor ou glosar o item por ambiguidade.

Checklist rápido antes de enviar qualquer guia:

• O código é TUSS (8 dígitos contíguos), nunca formato antigo (40.30.10.XX-Y) nem SIGTAP (XX.XX.XX.XXX-X)
• Há CID retiniano registrado quando o exame é de retina — mesmo se houver catarata associada
• O anti-VEGF está com o código 30307147, não o do SUS
• A lateralidade (OD / OE / AO) está explícita no laudo e na guia
• Achados que sustentam cada CID estão documentados no laudo — não basta o código, a operadora pode pedir justificativa

Como o LaudoVision AI se posiciona

O LaudoVision AI mantém uma base própria de códigos TUSS validados contra o Rol da ANS e o manual do CBO/SBOP, usada para sugerir automaticamente o CID retiniano complementar quando há achado documentado, aplicar o código correto do anti-VEGF e deixar a lateralidade sempre explícita nos documentos de justificativa e pedido de exames — reduzindo a chance de glosa por erro de codificação, não de indicação clínica.

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Escrito por Dr. Marcelo Brito (CRM-PR 18.871 · RQE 415), oftalmologista. Conteúdo educativo; não constitui orientação jurídica ou faturamento definitivo — confirme códigos com a operadora em casos específicos.