Escavação aumentada não é glaucoma: o que fazer quando a retinografia e o OCT discordam

Um paciente de 47 anos chega com retinografia de disco descrevendo escavação estimada em 0,7 a 0,8 no olho direito e o OCT de nervo do mesmo dia mostrando relação escavação/disco de 0,54, com todos os parâmetros do disco dentro do banco normativo do aparelho. Qual dos dois está certo?

A pergunta parece exigir escolha, mas ela é a pergunta errada — e é a partir daí que costuma nascer tanto o tratamento desnecessário quanto o diagnóstico que passa despercebido.

Aviso: conteúdo educativo, baseado em diretrizes e literatura citadas ao longo do texto. Não substitui julgamento clínico individual.

O valor isolado não separa doente de sadio

Na população normal a relação escavação/disco se distribui desde praticamente zero até cerca de 0,9. A escavação fisiológica chega a 0,8 em olhos perfeitamente sadios. Isso significa que qualquer corte que se escolha vai classificar como suspeito um número grande de pessoas normais — e ainda assim deixar passar glaucomas com escavação pequena.

A razão é anatômica e simples: a escavação é proporcional ao tamanho do disco. Um disco de área aumentada acomoda uma escavação grande mantendo a rima neurorretiniana íntegra, porque a mesma quantidade de axônios se distribui numa circunferência maior. O inverso também vale — um disco pequeno com escavação de 0,5 pode já representar perda significativa de rima.

Por isso a literatura alerta de forma explícita para não diagnosticar macrodiscos com escavação alta como glaucomatosos. O número, sozinho, descreve geometria, não doença.

O que define glaucoma é a rima, não o buraco

Glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva. O que se perde são axônios das células ganglionares — e essa perda aparece como afinamento da rima neurorretiniana e redução da camada de fibras nervosas, não como um número de escavação.

Três achados valem mais que o valor absoluto:

A regra ISNT. No disco normal a rima é mais espessa no setor inferior, seguida do superior, do nasal e do temporal. A violação dessa ordem — em especial o afinamento inferior ou superior desproporcional — é sinal precoce de perda glaucomatosa, e aparece antes de o C/D global chamar atenção.

A assimetria entre os olhos. Discos são anatomicamente parecidos entre olhos do mesmo paciente. Uma diferença de escavação entre olhos merece mais atenção do que um valor alto simétrico, porque glaucoma raramente é perfeitamente simétrico no início.

A camada de fibras nervosas comparada ao normativo. O OCT compara a espessura peripapilar com uma base de dados de olhos normais pareados por idade. É essa comparação, e não o C/D calculado, que carrega a maior parte do poder discriminante do exame.

Por que os dois exames discordam

Retinografia e OCT informam a mesma sigla, mas não medem a mesma coisa.

Na retinografia, o C/D é uma estimativa. O observador identifica visualmente onde a rima termina e a escavação começa, numa imagem bidimensional, sem informação de profundidade. Onde exatamente está essa borda depende da iluminação, do ângulo, da pigmentação e — inevitavelmente — de quem está olhando. Dois examinadores experientes discordam com frequência no mesmo par de fotos.

No OCT, o valor é calculado. O equipamento identifica a abertura da membrana de Bruch como referência anatômica e mede o contorno da superfície do disco a partir dela. É reprodutível e tem referência definida — mas mede uma coisa específica, que não é necessariamente aquilo que o olho humano chama de escavação na foto.

Duas consequências práticas disso:

Primeiro: divergência entre os dois não indica erro em nenhum deles. São métodos diferentes com definições diferentes de borda. Esperar que coincidam é esperar algo que a natureza dos exames não promete.

Segundo: a direção da divergência não é constante. Não é verdade que a retinografia sempre superestime ou sempre subestime em relação ao OCT — depende do disco, da qualidade da imagem e de quem estimou. Não se pode aplicar um fator de conversão mental entre um e outro.

O que fazer quando discordam

A discordância não é um problema a resolver escolhendo um número. Ela é informação clínica: significa que a avaliação por imagem chegou ao seu limite naquele disco.

A conduta é examinar o disco pessoalmente, à lâmpada de fenda, com lente de 78D ou 90D. O exame em estereopsia mostra a rima em profundidade — exatamente o que falta às duas imagens. Em poucos minutos ele responde se a rima está preservada e onde, se há afinamento localizado, se há hemorragia de disco, se a escavação é rasa e larga ou profunda e escavada.

E, junto com isso, os elementos que nenhum dos dois exames traz: a pressão intraocular medida hoje, a espessura corneana que a contextualiza, a história familiar, o uso prévio de corticoide, o trauma, e — o mais decisivo de todos — exames anteriores do mesmo paciente. Glaucoma é diagnóstico de progressão. Um disco suspeito com estabilidade documentada ao longo de anos conta uma história diferente de um disco idêntico visto pela primeira vez.

Como isso aparece no laudo

O erro mais comum na documentação é escolher um dos dois números e apresentá-lo como "o C/D do paciente". Isso apaga a informação mais útil que o par de exames produziu, que é justamente o fato de terem discordado.

O laudo bem feito faz três coisas:

• Reporta cada valor com a sua origem. "Relação escavação/disco estimada em 0,7–0,8 à retinografia; 0,54 ao OCT" — não uma média, não uma escolha silenciosa.
• Descreve a rima, não só a escavação. Espessura por setor, cumprimento ou violação da regra ISNT, presença de afinamento localizado, e o confronto da camada de fibras com o normativo do equipamento.
• Diz o que falta para concluir. Quando o disco é suspeito e não há exames prévios, campo visual ou tonometria do dia, o laudo deve dizer isso — em vez de converter uma imagem isolada em diagnóstico.

Vale um cuidado adicional com o tamanho do disco: se o exame informa a área do disco, ela pertence ao laudo. É o dado que transforma "escavação de 0,8" em "escavação de 0,8 num disco de 2,4 mm², compatível com a área" — que é uma frase clínica, enquanto a primeira é só um número.

Checklist rápido

• O valor de C/D isolado não define glaucoma; escavação fisiológica chega a 0,8
• Disco grande abriga escavação grande com rima preservada — verifique a área do disco antes de interpretar
• Avalie rima (regra ISNT), assimetria entre olhos e fibras nervosas contra o normativo do aparelho
• Retinografia estima e OCT calcula o C/D: divergir é esperado, e a direção não é previsível
• Discordância entre os exames é indicação de exame clínico com lente de 78D ou 90D, não de escolher um número
• Glaucoma é diagnóstico de progressão: exames anteriores valem mais que qualquer valor isolado de hoje
• No laudo, reporte os dois valores com a origem e descreva a rima — não publique um número único

Como o LaudoVision AI se posiciona

O sistema não eleva a urgência de um exame por escavação aumentada isolada. A relação escavação/disco entra na avaliação acompanhada do estado da rima e da camada de fibras nervosas, e a marcação do banco normativo do próprio equipamento tem precedência sobre qualquer faixa de referência genérica — porque o que é normal para um aparelho pode não ser para outro.

Quando a retinografia e o OCT do mesmo olho divergem, isso aparece explicitamente ao médico como ponto a conferir antes da assinatura, com os dois valores e suas origens. A recomendação que acompanha é a avaliação do disco em estereopsia — nunca a escolha automática de um dos dois números.

Referências e leitura recomendada

• American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect — Preferred Practice Pattern.
• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5ª edição.
• Resolução CFM nº 2.454/2026 — uso de inteligência artificial em documentos médicos.